特別講座テスト

姓*（例：川崎）

名*（例：太郎）

姓（ふりがな）*（例：かわさき）

名（ふりがな）*（例：たろう）

性別
--選択なし-- 男性 女性
郵便番号*（例：2110064）郵便番号を入力すると、都道府県などが自動挿入されます

都道府県*（例：神奈川県）

市区町村*（例：川崎市中原区）

町名・番地*（例：今井南町28-41）

建物名・部屋番号（例：川崎市生涯学習プラザ3階）

電話番号*（連絡の取りやすい番号をご記入ください）

メールアドレス*